Załącznik nr 2 do SIWZ
     Wykonawca:

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
„Dowożenie uczniów do szkół”

prowadzonego przez Powiat Szydłowiecki, oświadczam, co następuje:

A.	OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20.
 Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..…………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

B.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się 
w niniejszym postępowaniu, tj.: 
…………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………….……………………………………

nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

C.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:
 …………………………………………………………………………..….…… nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)
D.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
na dzień składania ofert, tj. …………….. i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione 
z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							…………………………………………
(podpis)