Załącznik nr 4 do SIWZ
Oświadczenie
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa 
w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843).

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
„Dowożenie uczniów do szkół”
prowadzonego przez Powiat Szydłowiecki, oświadczam, co następuje:	

ja (imię i nazwisko)  

……...............................................................................................................................................
reprezentując firmę (nazwa firmy) .......................................................................................................................................................
w imieniu swoim i reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że nie należę do żadnej grupy kapitałowej/ należę do grupy kapitałowej * w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r., poz. 1076)

....................... dnia .....................		         		..........................................................
(miejscowość)				         	                            (pieczątka i  podpis Wykonawcy)

ja (imię i nazwisko)  

……..............................................................................................................................................
reprezentując firmę (nazwa firmy) .......................................................................................................................................................
w imieniu swoim i reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że do tej samej grupy kapitałowej należą:

	Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej:

1.	………………………………………………………….

2.	………………………………………………………….

........................ dnia .....................		         	..........................................................
(miejscowość)				         	                  (pieczątka podpis Wykonawcy) 
*niepotrzebne skreślić